Attenzione a usare dosi appropriate, ridotte come indicato dalle autorità sanitarie, dei nuovi farmaci anticoagulanti diretti (NAO) nei pazienti con insufficienza renale.

Una valutazione accurata è fondamentale per poter trattare il paziente con la dose idonea di farmaco. Questo per evitare che dosi non corrette possano indurre un aumento del rischio emorragico o al contrario un aumento del rischio trombotico. In particolare nei pazienti con insufficienza renale è necessario prescrivere la dose ridotta del NAO.

Un recente studio nord-americano, condotto su un’ampia popolazione di pazienti con fibrillazione atriale (FA) trattati con apixaban, dabigatran o rivaroxaban (NAO), ha dimostrato che il 43,0% dei 1473 pazienti che avevano un’insufficienza renale, riceveva una dose di NAO inappropriata, più alta, esponendo i pazienti a un più alto rischio emorragico. Poiché la funzione renale può modificarsi nel tempo, specie nei pazienti anziani, la sua valutazione iniziale non è sufficiente; il suo controllo infatti è necessario, non solo periodicamente, ma anche in tutte le circostanze in cui si deve sospettare un possibile, anche se transitorio, peggioramento. Conseguentemente, occorre aggiustare la dose del farmaco.

Gli autori dello studio1 hanno esaminato oltre 14.000 pazienti inclusi in un database amministrativo nord-americano che erano trattati con un NAO per FA. Di loro, 1.473 erano affetti da insufficienza renale, il che avrebbe dovuto comportare una riduzione della dose prescritta del farmaco. Tuttavia, nel 43,0% dei casi questo non si era verificato e quindi i pazienti erano potenzialmente sovra-trattati. Questa situazione si associava ad un più alto rischio di emorragie maggiori (hazard ratio 2,19; IC 1,07-4,46).
Al contrario, fra gli oltre 13.000 pazienti senza insufficienza renale, ben il 13,3% risultava ricevere una dose ridotta di NAO in modo inappropriato, condizione che era associata ad un più alto rischio di ictus (hazard ratio 4,87; IC 1,30-18,26).

Questo studio di real-life dimostra l’importanza clinica di una valutazione accurata iniziale del paziente da trattare con conseguente idonea prescrizione posologica, onde evitare dosi inappropriate che possono indurre un aumento del rischio emorragico o viceversa un più frequente fallimento trombotico. Il controllo della funzione renale è cruciale per la sicurezza del trattamento. La funzione renale va sicuramente esaminata in tutti i casi inizialmente, ma anche periodicamente e nelle condizioni potenzialmente a rischio di un suo peggioramento, anche transitorio. Nei casi in cui si accerti, o inizialmente o nel corso del trattamento, una riduzione della funzione renale occorre prescrivere la dose ridotta del NAO, o ridurla se già in corso, seguendo le esplicite indicazioni del NAO utilizzato.

Bibliografia
1. Yao X. et al Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Dosing in Patients With Atrial Fibrillation and Renal Dysfunction. J A. Coll Cardiol 2017; 69 (23) DOI/ 1 0 . 1 0 1 6 / j . j a c c .2 0 1 7.0 3.6 0 0

Gualtiero Palareti

Presidente AIPA-Bologna (Associazione Italiana Pazienti Anticoagulati). Presidente Fondazione Arianna Anticoagulazione

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