Informazioni sui farmaci

La ricerca scientifica ha portato alla scoperta di vari farmaci anticoagulanti orali, dai primi dicumarolici ai più recenti anticoagulanti orali diretti che agiscono in maniera selettiva.

 

Farmaci anti-vitamina K (AVK)

I farmaci AVK sono composti a basso peso molecolare derivati dal dicumarolo. Somministrati per via orale sono rapidamente assorbiti, presentano un elevato legame con le proteine plasmatiche (pari al 97-99%), pertanto solo una piccola frazione è farmacologicamente attiva. La loro emivita plasmatica varia in rapporto al tipo di farmaco e alla dose somministrata. Il metabolismo degli anticoagulanti orali avviene quasi totalmente nel fegato, mentre i loro metaboliti (in parte ancora farmacologicamente attivi) vengono escreti nelle urine e nelle feci.

I farmaci AVK bloccano negli epatociti la riduzione della vitamina K-epossido a vitamina K, mediante inibizione competitiva di specifiche epossido-reduttasi, impedendo la gamma-carbossilazione dei fattori II, VII, IX, X, già sintetizzati dalle cellule epatiche. Tale carbossilazione è indispensabile per la loro attività biologica ed è proporzionale alla dose di farmaco assunta. Il warfarin è il farmaco maggiormente utilizzato in Italia ed è prodotto come miscela racemica di due isomeri ottici, levo- e destrogiro. Entrambe le forme sono rapidamente assorbite, e hanno una emivita plasmatica che varia da 32 a 46 ore. L’acenocumarolo presenta invece un’emivita più breve, valutata in circa 12 ore. Tale caratteristica si associa ad una maggiore fluttuazione dell’effetto anticoagulante.
Il fabbisogno dei farmaci AVK nel singolo paziente è altamente variabile e deve essere individualizzato. Tale ampia differenza, che può essere anche superiore a dieci volte tra un individuo e un altro, è in gran parte geneticamente determinata. Sono state descritte numerose mutazioni del gene codificante per il citocromo P450 CYP2C9 e del gene codificante per l’enzima vitamina K epossido-reduttasi (VKORC1) che modificano la farmacocinetica degli AVK. Tuttavia lo studio di tali varianti genetiche è di scarsa utilità pratica, perché in grado di rendere ragione solo di una modesta quota della variabilità, attraverso l’uso di test complessi e molto costosi. Pertanto al momento l’uso di tali test è sconsigliato dalle principali Società Scientifiche nazionali e internazionali. Sono invece disponibili algoritmi clinicamente validati per l’individuazione della dose terapeutica del farmaco nella fase di induzione della terapia che consentono il raggiungimento di una adeguata anticoagulazione, riducendo al minimo i rischi di sovradosaggio.

 

Gli anticoagulanti orali diretti

I nuovi anticoagulanti orali sono molecole di sintesi, caratterizzate da un meccanismo d’azione selettivo, capace di bloccare in maniera diretta uno specifico fattore della cascata coagulativa. Si tratta di farmaci ad uso orale, molto maneggevoli e di facile impiego, in quanto vengono usati a dose fissa e non richiedono monitoraggio di laboratorio.


A fine agosto si è concluso il congresso della Società Europea di Cardiologia (ESC) tenutosi a Barcellona: 31700 gli specialisti presenti provenienti da 153 paesi, 500 expert session e 4500 gli abstract presentati, numeri che rendono bene l'idea dell'importanza e del valore del convegno.

Attenzione a usare dosi appropriate, ridotte come indicato dalle autorità sanitarie, dei nuovi farmaci anticoagulanti diretti (NAO) nei pazienti con insufficienza renale.

Con l'introduzione dei nuovi anticoagulanti orali, mi sono trovato a spolverare certi concetti riguardanti la FA.

Gli antagonisti della vitamina K (AVK) hanno ampiamente dimostrato di fornire una protezione efficace contro le recidive dopo episodi di tromboembolismo venoso (TEV). I nuovi anticoagulanti orali ad azione diretta (NAO) hanno mostrato una maggior efficacia, rispetto ai farmaci AVK, per il trattamento del TEV.

La terapia con farmaci anticoagulanti è efficace nel prevenire le recidive di ictus ischemico in pazienti con fibrillazione atriale (FA).

Gli anticoagulanti orali diretti (NAO) sono oggi raccomandati dalle linee guida internazionali come trattamento di prima scelta per il paziente con trombosi venosa profonda e/o embolia polmonare.

Gli anticoagulanti orali non Vitamina K antagonisti (NAO) sono efficaci e sicuri come gli antagonisti della Vitamina K.

I NAO (nuovi anticoagulanti orali) sono usati da qualche anno con successo per ridurre il rischio di ictus nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare.

Sono numerose le pazienti in età riproduttiva in terapia con i nuovi anticoagulanti orali (NAO) e al momento non vi sono dati sufficienti circa il loro utilizzo in gravidanza.

I dati osservazionali ed i risultati di analisi post-hoc condotte sui trials suggeriscono che i NAO potrebbero aumentare il sanguinamento mestruale e vaginale nelle donne in età riproduttiva, ma la portata di questo effetto è sconosciuta.

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